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疫情登记表

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2021-07-22 10:41:59
人人秀学堂
描述
您的姓名：
您的性别：
男
女
您的出生日期：
您的身份证号：
您的手机号：
您的住址：
您的身份类别：
在编教职工
编外工勤人员
学生
您是否有接种新冠疫苗？
有
无
已接种了几针？是何种疫苗？（没有就填无）
今日体温是否正常？
正常
有发热
发热体温是多少？
今日是否有咳嗽、乏力、肌肉酸痛、呼吸困难等症状？
无
有
若有，具体症状为：
您目前的情况是？
我一直在/14天前已从外地回到现住地
我从外地回到现住地不满14天
我还在外地
我于今天回到现住地
是否存在湖北旅游史/接触史，或相关病患接触史？
没有
有
若有，接触情况为：
是否有其他与疫情相关的、需要提醒或注意的情况？
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