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设计师
Mr.zhang

疫情排查上报登记表

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143 次发布活动
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头像 头图
2022-03-15 09:31:02
人人秀学堂
描述
您的姓名：
联系方式：
家庭住址：
上报原因：
您目前的健康状况？
健康
发热
干咳
乏力
呼吸困难
咽痛
胸痛
肌肉酸痛/关节痛
呕吐
腹泻
味觉异常
嗅觉异常
您的健康码颜色目前是？
绿色
黄色
红色
您是否在14天内有过中高风险地区旅居史，或与确诊人员有过较为密切的接触？
否
是，请简要说明
您的疫苗接种情况：
已经完成接种
未完成全部接种，进行中
未接种疫苗
不宜接种
今日体温（℃）：
本人是否从事高风险职业？
是
否
家人或同事是否从事高风险职业？
是
否
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