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北京爱尔科技

医院发热门诊就诊人员信息登记表

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117 次发布活动
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头像 头图
2022-01-28 09:38:02
人人秀学堂
描述
姓名
性别
男
女
手机号
身份证号
家庭住址
工作单位
就诊者来源
自行
急诊
其他
新冠疫苗已接种几针
未接种
仅接种一针
已接种二针
已接种三针
是否有基础疾病
是
否
此次来发热门诊的目的
发热就诊
做核酸
目前您的症状
最高体温（℃）
发热期是否服药、输液
是
否
是否有药物或食物过敏史
是
否
描述
登记号（8位数字）
身高(cm)
体重（kg）
体温(℃)
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