2021-09-16 09:04:10
人人秀学堂
描述
姓名:
性别:
男
女
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您目前的居住地区是否为疫情中高风险地区?
是
否
您目前是否疑似/确诊新冠肺炎?
是
否
您目前是否有发热、咳嗽等症状?
是
否
您目前是否已就诊或住院?
是
否
您目前是否被隔离?
是
否
如果目前被隔离,请填写目前被隔离的详细地址(未被隔离则填无)
近一个月是否去过重点疫区或接触过重点疫区人士?
是
否
近一个月是否接触过确诊病历?
是
否
近一个月是否接触过疑似病例?
是
否
今日的体温是多少?
36.0℃~37.2℃
37.3℃~37.9℃
38.0℃及以上
是否接种第一针疫苗?
是
否
是否接种第二针疫苗?
是
否
本人承诺以上所填报的全部内容均为属实、准确,不存在任何隐瞒与不实的情况,更无遗漏之处。
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