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某社区疫情防控—来（返）社区人群信息登记

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173 次发布活动

定制服务：用此模板修改 3小时交付

2021-07-30 09:05:15

人人秀学堂

描述

您的姓名：

您的性别：

男

女

您的手机号：

您的身份证号码：

您所居住的村或社区：

请输入目前在社区的具体地址，具体到门牌号：

在外职业：

学生

务工

其他

请选择回到社区的日期：

请输入您的出发地：

请输入来社区前在外详细地址，具体到小区：

请输入您来（回）社区的交通方式：

自驾

火车

汽车

其他方式

请填写车牌号或车次等信息：

沿途是否有同行人员或中间停留？

是

否

请填写同行人员姓名或停留地点名：

现在体温（℃）

有无不适症状？

有

无

请详细填写不适状况的具体表现如咳嗽、气促等

目前采取措施（自返回之日算起）：

中高风险地区及所在县集中隔离14天+居家隔离7天+居家观察7天+2次核酸检测

中高风险地区所在市居家隔离14天+2次核酸检测

中高风险地区所在省 14天健康监测+1次核酸检测

其余返白人员 14天自我健康观测+出现异常及时报告社区

是否已做核酸检测？

是

否

请填写核酸日期、检测结果和检测机构：

疫苗接种情况？

已接种1针

已接种2针

未接种

其他需要备注的情况？

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