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小区疫情筛查统计表

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2021-08-31 09:42:19
人人秀学堂
描述
您的姓名？
您的性别？
男
女
您的年龄？
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您的家庭住址？
家庭成员数？
独居
2人
3人
4人
5人及以上
您的手机号？
过去两周，您是否乘坐过以下交通工具？
飞机
火车
汽车
轮船
拼车
过去两周，您是否途径、中转或停留高风险地区？
是
否
若是，请简述
过去两周，您是否有以下情况？
接触过来自高风险地区的亲友（请填写城市）
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无
近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
是
否
最近，您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？如有，请详细说明。
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