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古泽先生

某高校新生入学疫苗接种统计|学校调查问卷

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头像 头图
2021-09-13 09:57:16
人人秀学堂
描述
姓名：
性别：
男
女
身份证号：
手机号：
您被录取院（系）？
教育系
中文系
外语系
艺术系
理工系
经管系
体育系
您被录取的班级？
您是否接种新冠病毒疫苗？
已接种（完成，含1针类）
已接种1针（未完成）
已接种2针（未完成）
未接种（预约不到）
禁忌症无法接种
近期接种其他疫苗或医生建议（暂缓接种）
个人原因不接种
已接种疫苗厂家名称？
国药北京生物（长春生物、兰州生物、成都生物、上海生物等）（两针类）
国药中生武汉公司灭活疫苗（两针类）
康希诺（1针类）
智飞生物（3针类）
第一针接种时间？
第二针接种时间或预计接种时间？
第三针接种时间或预计接种时间？
近30天内身体状况？
健康
感冒、咳嗽、低热
其他
14天内是否有中、高风险区域旅居史？
有
无
共同生活（同居）人员或亲属近14天内是否有中、高风险区域旅居史？
有
无
7月以来是否有境外旅居史？
有
无
请上传健康码：
请上传最新的通信数据行程卡截图：
有省外旅居史同学请提供48小时内核酸检测阴性证明：
描述
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