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某市中小学疫情排查登记表

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2021-08-04 08:45:02
人人秀学堂
描述
所在县区：
所在学校：
所在年级：
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
所在班级：
一班
二班
三班
学生姓名：
身份证号：
现住址：
家长姓名：
手机号码：
假期内是否离开本市？
是
否
近14天是否在湖北省停留或中转？
是
否
近14天是否与重点疫区人员有接触？
是
否
目前身体健康状况？
身体良好
发热（≥37.3℃）
咳嗽
咽喉疼痛
头痛
流鼻涕
其他
有其他症状请简述
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