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菊工作室

某医院新冠核酸检测信息登记表

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头像
2021-08-30 09:51:33
人人秀学堂
描述
姓名
性别
男
女
采样日期
民族
手机号
出生年月
身份证号
现住址
14天内是否有外省及本市中、高风险区居住史或旅行史？
是
否
患者及共同居住者21天内是否去过境外（包括中国香港、中国台湾）？
是
否
14天内是否出现发热、干咳、乏力、咳嗽、咽痛、腹泻、味觉异常、嗅觉异常、呼吸困难等症状？
是
否
14天内是否曾接触新冠病毒感染者或密切接触者？
是
否
您是否从事高风险职业（如冷链、进口食品或货物接触史）？
是
否
您的家人或同事是否从事高风险职业（如冷链、进口食品或货物接触史）？
是
否
您是否曾经被诊断为新冠肺炎确诊病例或者无症状感染者？
否
新冠肺炎确诊病例
新冠肺炎无症状感染者
您是否接种过新冠疫苗？
是
否
我承诺：以下个人信息及流行病学史填写信息真实有效，如有隐瞒或造假，自愿承担相应法律责任
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