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早川设计

新冠疫苗注射情况调查|接种信息登记

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头像 头图
2021-09-08 10:37:09
人人秀学堂
描述
您的性别？
男
女
您的年龄？
18岁以下
18-30岁
30-40岁
40-50岁
50岁以上
您注射新冠疫苗了吗？
已注射
未注射
您未注射新冠疫苗的原因？
有禁忌症无法注射
还未预约到
不想注射
不在年龄范围内
害怕有不良反应
您注射新冠疫苗的进度？
已注射第一剂
已注射第二剂
已注射第三剂
您注射新冠疫苗前有无已知的慢性疾病？
无
有
您注射疫苗前已知的慢性疾病是？
高血压
糖尿病
冠心病
风湿科疾病
过敏性疾病或者过敏体质
其他
您注射新冠后有无不良反应？
无
有
您注射疫苗后出现哪些不良反应？
体温高
全身发热
全身酸痛且发软
咳嗽咳痰
嗓子干哑
头痛头晕
恶心呕吐
腹泻腹痛
注射局部出现红肿或者疼痛
全身皮肤瘙痒，皮疹等过敏反应
您的不适反应持续多久？
24小时之内
2-3天
一周
超过1周
您有无因为不适症状而就医？
无
有
不良反应有无给您留下后遗症？
无
有
您的后遗症表现为？
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