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需按实际情况填写，确保内容真实，如有隐瞒或填报虚假信息，责任与后果自负。若造成严重后果，按照传染病防治法，应承担相应的后果。
2021-05-18 09:05:12
人人秀问卷
您的姓名：
护照号码
临床表现是否有以下症状
a寒战
b咳嗽
c咳痰
d咽痛
e头痛
f鼻塞
g流涕
h关节、肌肉酸痛
i乏力
j胸闷
k气促
l呼吸困难
m不明原因的腹泻
n没有上述症状
过去的14天内，您是否接触过有发热或有呼吸道症状的人？
是
否
过去14天内你是否有接触过新冠肺炎患者？
是
否
您所在的家庭、办公室、学校、车间等单位是否有2例以上发热和/或呼吸道症状的病例？
是
否
过去三个月有无感染过疟疾？
有
无
您所在的家庭、办公室、学校、车间等单位是否出现过疟疾病例？
有
无
有无登革热病史？
有
无
近14天有无印度、老挝、柬埔寨、蒙古、泰国、巴基斯坦、孟加拉国、尼泊尔、不丹、缅甸等新冠肺炎病毒变异国家的旅居史？
有
无
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