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社区住户疫情筛查表|社区调查问卷

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头像 头图
2021-09-10 08:59:52
人人秀学堂
描述
姓名
性别
男
女
年龄
详细居住地址
家庭成员数
独居
2人
3人
4人
5人及以上
您是否由高风险地区来到（返回）当地？
是
否
到达（返回）当地时间
是否与高风险地区人员有过密切接触？
是
否
密切接触时间
是否有发热、乏力等症状？
是
否
您在小区内是否发现有可能导致疫情传播的情况，请详细描述，我们会马上跟进处理：
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