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疫情排查上报登记表

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181 次发布活动
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头像
2021-08-12 10:07:47
人人秀学堂
描述
上报人姓名
上报人手机号
家庭住址
上报人是否存在以下症状？
发热
干咳
乏力
咳痰
鼻塞
流涕
呼吸困难
头疼
胸闷
呕吐
腹泻
其他症状
以上都没有
上报人最近14天内是否存在中、高风险区旅游史/接触史，或相关病患接触史？
是
否
疫苗接种情况？
已经完成接种
未完成，进行中
未接种疫苗
过去两周，您是否乘坐过以下交通工具？
飞机
火车
大巴
高铁、动车
拼车
其他
近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
是
否
最近，您是否发现您的身边有出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？如有，请详细说明。
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