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2021-08-24 09:03:20
人人秀学堂
描述
姓名
性别
男
女
出生日期
手机号
年龄小于18岁或大于59岁
是
否
对疫苗中任何成分过敏者，既往发生过疫苗严重过敏反应者，如急性过敏反应、尊麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛者
是
否
发热者、患急性疾病、严重慢性疾病、处于慢性疾病的急性发病期者
是
否
妊娠期妇女和哺乳期妇女，接种 3 个月内有生育计划
是
否
有惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史者;患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者
是
否
已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病;
是
否
已知或怀疑患有严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤者
是
否
使用抗肿瘤药物等免疫调节剂者; 有新冠病毒感染史者
是
否
临床医师或接种工作人员认为不适合接种者
是
否
是否愿意接种新冠疫苗
是
否
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