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设计师
Mr.zhang

隔离人员信息登记表

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179 次发布活动
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头像 头图
2022-01-26 09:30:25
人人秀学堂
描述
房间号
姓名
性别
男
女
年龄
手机号
身份证号
来源地
目的地
工作单位及职务
紧急联系人姓名
紧急联系人手机号
隔离期结束是否离开本市？
是
否
离开方式
隔离结束是否返回目的地?
是
否
是否患有慢性疾病？
无
有，请填写疾病名称
目前正在服用的药物
无
有，请填写药物名称
是否做过手术？
无
有，请填写手术名称和手术时间
是否有食物过敏？
无
有，请填写过敏食物
是否有过敏的药物？
无
有，请填写过敏药物
来隔离点前是否核酸检测？
是
否
是否接种新冠疫苗？
是
否
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