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菊工作室

返工隔离人员情况登记表

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头像 头图
2022-01-24 09:31:05
人人秀学堂
描述
姓名
性别
男
女
是否孕妇
是
否
单位
住址
返回时间
从何地返回
是否途径疫区
是
否
返回交通工具（附车次或航班号）
本市乘坐交通工具
紧急联系人
紧急联系人手机号
是否有新型冠状病毒感染的肺炎可疑病例接触史？
是
否
亲属是否有可疑病例？
是
否
亲属是否有确诊病例？
是
否
是否有以下相关疑似症状？
无
乏力
干咳
咳痰
鼻塞
流涕
寒战
气促
呼吸困难
咽痛
头痛
肌肉酸痛
关节酸痛
胸闷
呕吐
腹泻
发热
其他
既往病史
无
高血压
糖尿病
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慢性肾病
慢性肝病
免疫缺陷类疾
其他
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