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请如实填写，否则会有纪律处理乃至承担法律责任！！！
2021-03-26 12:32:09
人人秀问卷
您的姓名：
填表日期：
近一个月，本人是否去过中高风险地区或新发疫情的地区（含确诊、疑似新冠肺炎感染者、无症状感染者、密切接触者）（选是的话填写
否
是
近一个月，本人是否居住在中高风险地区（选是的话填写具体地址）
否
是
近一个月，共同居住家庭成员是否去过中高风险地区或新发疫情的地区（含确诊、疑似新冠肺炎感染者、无症状感染者、密切接触者）（
否
是
近一个月，本人是否接触过从中高风险地区或新发疫情的地区（含确诊、疑似新冠肺炎感染者、无症状感染者、密切接触者）来京的人员
否
是
接上题，接触的去过上述地区的返京人员是本人的
父母
配偶
子女
其他
近一个月，是否有境外返京人员接触史（选是的话填写最后一次接触时间）
否
是
近一个月居住小区是否有
确诊病例
疑似病例
无症状感染者
密切接触者
否
接上题，如果确诊病例、疑似病例、无症状感染者或密切接触者，居住小区采取了什么措施
近7天是否做过新冠核酸检测
做过，结果为阴性
做过，结果为阳性
未做过
近一个月，是否有新冠肺炎确诊病例的接触史
否
是
近一个月，是否有新冠肺炎疑似病例的接触史
否
是
近一个月，是否有发热呼吸道症状患者接触史
否
是
同一家庭是否有聚集性发病
否
是
既往病史（可多选）
无
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
慢性肾病
肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）
慢性肝病
免疫缺陷类疾病
其他
近14天本人是否有（可多选）
发热，最高温度
乏力
干咳
咳痰
鼻塞
流涕
寒战
气促
呼吸困难
咽痛
头痛
肌肉酸痛
关节酸痛
胸闷
呕吐
腹泻
其他
否
近14天本人是否自行服药？
是
否
自行服药类别
退热药
抗生素类药物
抗病毒类药物
其他药物
近14天本人是否就诊
是
否
近14天本人就诊类型
慢病开药
孕检
门诊
急诊
最后就诊日期及就诊医院、科室
近14天本人是否住院
是
否
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